Опросный лист для консультации

Шаг 2 из 6

Причина обращения

2.1 Опишите проблему, которую необходимо решить или состояние, которое желаете улучшить

2.2 По желанию, приложите фото, которые помогут лучше понять вашу проблему

2.3. Как долго у вас это состояние?

2.4 Как это началось и что по-вашему это могло вызвать?

2.5 Что влияет на это состояние? (Время суток, смена климата, смена воды, какие-то продукты питания, косметические средства, лекарства, пмс, и т.д)

2.6 Если вы лечили ранее это состояние – какие методы и средства использовали?

Шаг 3 из 6

Состояние кожи

Если Ваша проблема не связана с кожей лица или тела, пропустите этот шаг

3.1 Особенности кожи (чувствительность, тонкая кожа, шелушение, пигментные пятна, высыпания, рубчики, комедоны, купероз, акне, постакне, и т.д)

3.2 Какие состояния чаще всего испытывает кожа (сухость, жирность, шелушение и т.д. – перечислите всё, что беспокоит вас)?

3.3 Какое ощущение испытывает ваша кожа после умывания?

3.4 Чего на ваш взгляд не хватает коже? Какого состояния, ощущения?

3.5 Используете ли вы декоративную косметику на повседневной основе? Если да, чем очищаете кожу от макияжа?

3.6 Полный перечень косметических продуктов, используемых вами на постоянной основе (перечислите всё, что у вас есть в ежедневном уходе для очищения, увлажнения, питания – от геля 
для душа до маски для лица) 

3.7 Есть ли определенные вами или доктором вещества, продукты, обстоятельства на которые появляется кожная/аллергическая реакция?

Шаг 4 из 6

Состояние волос и кожи головы

Если Ваша проблема не связана с волосами и кожей головы, пропустите этот шаг

4.1 Цвет волос

4.2 Тип волос (кудрявые, прямые и пр.)

4.3 Наблюдается ли выпадение волос?

4.4 Пользуетесь ли плойкой/утюжком?

4.5 Присутствует ли окрашивание? Если да, то на протяжении какого времени Вы окрашиваете волосы?

4.6  Пользуетесь ли несмываемыми средствами для волос?

4.7  Используете ли вы укладочные средства.?

4.8 Полный перечень косметических продуктов, используемых вами на постоянной основе (перечислите всё, что у вас есть в ежедневном уходе (шампуни, пилинги, аптечные средства, активаторы роста, сухие шампуни в виде спрея, лак для волос, и т.д)

Шаг 5 из 6

Текущее состояние

5.3 Есть ли у вас проблемы с желудочно-кишечным трактом?

5.4 Есть ли отклонения со стороны женской репродуктивной системы?

5.5 Перечислите существующие проблемы со здоровьем и симптомы.

5.6 Принимаете ли вы на постоянной основе какие-либо лекарственные препараты? Если да, 
перечислите их.

5.7 Испытываете ли Вы стресс? Если да, то с чем он связан:

Вы можете своими словами описать эмоциональное состояние в свободном формате, не стесняясь выражать свои чувства. Очень часто это фундаментально важно для решения множества задач, для улучшения ни только состояния кожи и организма, но и для улучшения качества жизни в целом. Иногда необходимо исправить одну небольшую «деталь», и «механизм» заработает гармонично.

5.8 Уточнения, не вошедшие в темы вопросов листа, но важные на ваш взгляд.

Шаг 6 из 6

Данные для связи и получения консультации по анкете

6.1 Ваше имя *

6.2 Номер телефона *

6.3 Email *

(Нужен для получения персонального доступна на сайт)

6.4 Выберите мессенджер для получения ответа по анкете и продолжения беседы *